髌骨骨折分类

横行骨折、纵行骨折、粉碎性骨折与撕脱骨折

非移位骨折：

关节面小于1到2mm台阶

骨折块小于3mm骨折分离

移位骨折：

损伤机制

直接暴力：

    多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。

间接暴力：

    多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位,股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。

骨科治疗：

对位对线良好

    1、骨折移位>3mm,合并髌骨支持带撕裂,伸膝装置破裂—需要切开复位

    2、关节面一致性。

稳定性

    通过恢复关节面一致性和内固定恢复骨折稳定性

康复治疗：以保证骨科治疗为前提

 ROM

     恢复ROM,防止伸膝滞后

     保持韧带灵活性

     保持股直肌长度，髋膝ROM

肌力

    恢复股四头肌、腘绳肌及两者比例

功能目标

Expected time of Bone healing and rehabilitation

骨折愈合预期：8—12周

康复预期 ：12-15周

治疗方式

   石膏固定或支具固定

   ORIF

   Partial/total patellectomy

内固定原理

骨的偏心负荷原理

Special considerations of the fracture

二分髌骨：

后遗症：可能关节退行性病变，ROM受限，伸膝滞后，长期水肿

合并损伤：支持带撕裂

负重：可在伸膝制动的情况下full weight bearing

步态：制动膝关节，用助行器步行

治疗：骨科与康复注意事项

1、体格检查：肿胀、疼痛、感染等

2、危险因素：骨筋膜间室综合征、静脉血栓

3、X-Ray: 内固定松动，骨折块移位

4、负重：膝关节伸直制动下可FWB

5，关节活动度：aROM

6、肌力:

7、功能活动:坐立，穿衣，上下楼梯

8、步态：好脚上天堂，坏脚下地狱

治疗：Open reduction and internal fixation

术后-四周

1、抬高患肢，踝泵，防止下肢过度肿胀及疼痛

2、ROM:疼痛可忍受aROM （推荐0－90度）

2、踝关节Isotonic exercises 防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎Gluteus sets ，SLR

3、可上肢辅助下仰卧位-坐位；在助行器下行走；穿衣，先患侧后健侧；可坐高的厕所

4、可上下楼梯。上楼，健侧先上，后患侧，拐；下楼梯，拐先下，再患侧，  再健侧；---好脚上天堂，坏脚下地狱。

5、Full weight bearing in knee immobilizer

四周-六周

骨折线在X片消失，且无压痛或骨折端活动可拆除支具；如果骨折点有压痛  或活动，或骨折愈合不良，仍需用支具

1、 aROM to aaROM ,

2、在6周末，开始股四头肌力量练习：Gentle isometric，isotonic  exercises  45度-0度逐渐90度-0度，,加强终末端力量，stool-scoot exercises

3、当患者独立稳定的能上楼梯，可停止用助行器

4、需用助行器上下楼梯。平地行走可不用助行器

5、平地行走，移除支具Full weight bearing

八周-十二周

Precautions：none

2、 aROM and prom—Full ROM

2、PRE（渐进抗阻肌力训练），isokinetic,闭连运动

3、加强正常步态练习，controlled elongation contraction of quad

康复治疗：Cast or knee immobilizer

术后-四周

1、抬高患肢，踝泵，防止下肢过度肿胀及疼痛

2、ROM: None in a cast

2、踝关节Isotonic exercises 防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎Gluteal sets ，SLR

3、可上肢辅助下仰卧位-坐位；在助行器下行走；穿衣，先患侧后健侧；可

     坐高的厕所

4、可上下楼梯。上楼，健侧先上，后患侧，拐；下楼梯，拐先下，再患侧，再健侧；---好脚上天堂，坏脚下地狱。

5、Full weight bearing in cast

四周-六周

1、骨痂在X片上看到，且无压痛或骨折端活动拆除石膏；如果骨折点有压痛

     或活动，或骨折愈合不良，重新上石膏

2、 AROM to aaROM ,如果愈合较好，可PROM，夜间最好支具固定

3、在6周末，开始股四头肌力量练习：Gentle isometric，isotonic exercise SLR:；45度-0度逐渐90度-0度，加强终末端力量，stool-scoot  exercises

4、当患者独立稳定的能上楼梯，可停止用助行器

5、需用助行器上下楼梯。平地行走可不用助行器

6、Full weight bearing without cast

八周-十二周

1、Precautions：none

2、 aROM and prom—Full ROM

2、PRE（渐进抗阻肌力训练），isokinetic,闭连运动

3、加强正常步态练习，controlled elongation contraction  of quad

应用弹力带theraband（我们使用的商品名为oppoband）作为力量负荷，利用其负荷渐增的特性，训练患者四肢肌肉力量， 极具方便性，扩展性和有效性。方便性体现在患者回到家可以自行训练。扩展性在于治疗师根据自身掌握的专业知识，可以设计出很多组针对患者某一肌群的动作，兼顾患者病损特点，病程阶段，以及肌肉自身工作特性，从而设计出符合要求的开链/闭链，向心/离心动作。弹力带力量训练符合PRE原则，其有效性是经得起临床验证的。

以最常见的下肢术后力量训练为例。我们常常要针对髋、膝、踝三大关节周围肌群设计出各组动作。对于股四头肌力量训练，特别要区分开/闭链动作。

我们来看下面两组动作，都是为了训练股四头肌而设计的。

Resistance band squats

（引自http://www.ohiohealth.com/bodymcconnell.cfm?id=1508）

（引自Thera-Band® Elastic Band Program For Kids）PS:这个网站提供了大量的图示各个肌群的力量训练。

两组动作的主要区别在哪里？对于acl重建术后早期的力量训练哪组动作适合？

桡腕关节radiocarpal joint

腕中关节midcarpal joint

腕骨间关节intercarpal joints

远侧尺桡关节distal radioulnar joint

桡骨远端骨折

1.定义：指发生于旋前方肌近侧端以远部位的骨折。发生率高，女性多于男性，好发于中老年人。可作为骨折疏松的临床指标

2.分类

Colles骨折

Smith骨折

Barton骨折 

3.Colles骨折

a.定义：桡骨远端骨折的一种。发生在离关节面3~4cm处的松质骨骨折，向掌侧倾角（餐叉状畸形），向背侧移位，常伴有桡骨短缩，可能涉及尺骨茎突，可有关节内骨折的变型。

发生率：约占骨折的6.7%~11%

b.损伤机制

   常见于跌倒，肘伸直，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地。多为间接暴力损伤，直接暴力损伤较少见。

C. Colles骨折的治疗目标

骨科治疗目标

1.对线

保证桡骨的长度

保证正常的掌侧倾角

Negative/Positive ulnar variance

2.稳定性

  提供一个在日常生活和工作中无痛、稳定的腕关节

康复治疗目标

1.ROM

2.肌力

促进大小鱼际肌、蚓状肌及骨间肌的力量

促进跨过腕关节的肌肉力量达到损伤前的水平。

3.功能目标：重新获得抓紧、抓牢及钳紧钳子的力量。

*骨骼愈合时间:6~8weeks

*康复周期:12weeks

*更多严重的损伤，包括关节内骨折和开放性骨折需要更多的骨骼愈合时间和康复时间

Colles骨折治疗方法

石膏固定

生物力学：应力分担

骨骼愈合方式：二期愈合，有骨痂的形成

适应症：骨折无移位的骨折、较少粉碎且最小移位的骨折

固定形式：长臂，短臂

固定时间：3~6weeks

外固定支架

生物力学：应力分担（比石膏固定更坚强故更多分担力）

骨骼愈合形式：二期愈合，有骨痂形成

适应症：粉碎性、移位、不适用闭合复位或者内固定的开放性骨折

特殊情况：经皮克氏针/内固定联合使用外固定支架

切开复位内固定（钢板/经皮克氏针）

生物力学：应力遮挡（钢板）、应力分担（经皮克氏针）

骨骼愈合方式：     

一期愈合，坚强的钢板内固定，没有骨痂形成

二期愈合，钢板内固定不坚强和经皮克氏针

适应症：移位的关节内骨折（primarily）

术后制动时间：2~6wks，视固定的牢固程度而定

骨折相关的特殊情况

年龄

年老者，更易发生骨折之后及治疗之后的关节僵硬。

骨质疏松的老年人在跌倒时手撑地易早造成此类骨折。

关节的受累                                                         

合并下尺桡关节及桡骨短缩的病患，易出现抓握力减弱、旋后角度的减少、在尺偏减少后出现书写困难

合并损伤

肌腱：拇长伸肌腱的断裂及伸屈肌腱腱鞘周围的粘连

神经：正中神经损伤—腕管综合征；尺神经陷夹在Guyon's canal中，较少见

开放性损伤：可出现肌腱和神经血管束的撕裂，但不常见

骨骼异常                                                   

若尺骨茎突出现骨折，可引起茎突的疼痛

负重                                                            

受累肢体不可负重。患者在使用助行器、拐杖以及从床边或者椅子边坐起时，要避免患肢支撑身体的重量。

步态                                                           

若患肢不能与对侧肢体很好地协同摆动时，摆动上肢产生的平衡力和稳定力会受影响。

Colles骨折（受伤即刻~1w）

骨骼愈合背景

骨折的稳定性：没有

骨骼愈合的阶段：炎症期。骨折的血肿中满是炎症细胞。

X线表现：没有骨痂，骨折线清晰可见。

体格检查

注重疼痛、感觉异常和石膏舒适度的主诉

注意石膏的松紧程度，并检查肿胀程度。

肿胀消退方法：抬高患肢，同时从指尖至手掌进行向心性按摩。

注意所有肌腱的检查，尤其是拇长伸肌腱

注意检查手指的毛细血管回流情况、感觉和主被动的关节活动

并发症

腕管综合征

间隔综合征

X-ray：复位后复片比较

负重：non-weight bearing

ROM：鼓励进行手指、肘关节及肩关节的主动ROM训练；短臂石膏固定禁止进行旋前旋后活动。

肌力

一旦肿胀和疼痛消退，手指最小限度外展及对指的等长练习即可进行

在可耐受情况下，进行手内在肌的抗阻内收外展练习

功能性活动

患者运用非受累肢体能自理生活

康复方案

注意事项：不可旋前旋后，不进行腕关节的活动

ROM：掌指关节的FROM；握拳练习；对指对掌练习

力量：手内在肌的等长收缩

功能性练习：能用非受累肢体生活自理

负重：受累肢体不可负重

Colles骨折（受伤后2~4w）

骨骼愈合背景

骨折的稳定性：none to minimal

骨骼愈合的阶段：修复期的初期。在骨折端有大量的骨原细胞转化成造骨细胞

X线表现：没有早期的骨痂，骨折线清晰可见。

体格检查                                                   

检查所有肌腱的水肿及功能情况，除了拇长伸肌腱

并发症  警惕腕管综合征

X-RAY：前后向及侧位片复查，并与先前的片子作对比。

ROM：继续手指、拇指的ROM训练；当水肿消退时，可进行掌指关节及指间关节的ROM练习；在石膏固定允许的情况下进行肩、肘的活动。

肌力  继续手内在肌的等长练习；开始不引起骨折移位的腕屈伸的等长练习。

功能性活动：非受累肢体能进行生活自理活动，受累肢体则起稳定作用。

康复方案

注意事项：不可旋前旋后若是石膏固定及ORIF，不进行腕关节的被动活动

ROM：掌指、指间关节的FROM；若是采用ORIF且内固定牢靠可进行轻微的腕关节主动活动

力量：手内在肌及腕屈伸肌的等长收缩

功能性练习：能用非受累肢体生活自理

负重：受累肢体不可负重

Colles骨折（受伤后4w~6w）

骨骼愈合背景

骨折的稳定性：连接性的骨痂，骨折稳定；以物理检查确认

骨骼愈合的阶段：修复期。骨痂的进一步重塑，板层骨开始形成。

X线表现：连接骨痂明显，膜内成骨占优势，骨折线较难可见。

体格检查                                                    

手指的水肿基本消退，手指的变色有所改进

并发症  交感神经发射的营养失调

X-RAY：骨痂的形成及骨折线的消失

负重：NWB

ROM：进行水疗以减少患者的不适，并允许更大地肩、肘、手指的ROM活动。主动的尺偏、旋前旋后活动。至少50°的旋后

肌力  温和地抗阻练习

功能性活动：重建受累肢体的功能性活动。

康复方案

注意事项：不进行被动活动

ROM：掌指、指间及腕关节的FAROM；鼓励旋前旋后活动，主动地尺偏桡偏活动；

力量：手指的温和抗阻练习；促进抓握的力量

功能性练习：受累肢体作为稳定肢体，能生活自理。

负重：6周前避免负重

Colles骨折（受伤后6w~8w）

骨骼愈合背景

骨折的稳定性：连接性的骨痂，骨折稳定；以物理检查确认

骨骼愈合的阶段：修复期。骨痂的进一步重塑，板层骨开始形成。

X线表现：连接骨痂明显，膜内成骨占优势，骨折线不清晰。

体格检查                                                   

手功能的恢复水平；交感反射障碍及腕管综合征的发展。

X-RAY：骨痂的形成及骨折线的消失，桡骨是否有短缩。

负重：受累肢体渐进负重

ROM：继续主动腕关节活动；水疗可减少不适并增加ROM

肌力  继续手指、腕关节温和地抗阻练习

功能性活动：受累肢体可进行各种各样的活动。

康复方案

注意事项：没有，除非形成假性关节或者骨不连。

ROM：上肢所有关节的FROM；强调旋后及尺偏；逐渐由主动抗阻ROM开始PROM

力量：温和地手指及腕关节的抗阻练习；加强抓握力量

功能性练习：受累肢体完全可完成生活所需活动

负重：可耐受负重

Colles骨折（受伤后8w~12w）

骨骼愈合背景

骨折的稳定性：稳定

骨骼愈合的阶段：重塑期。编织骨代替板层骨

X线表现：骨痂可见，骨折线消失，骨骼形态开始重塑。

体格检查                                                   

交感反射障碍的减退

X-RAY：检查骨不连、延迟愈合及不愈合

负重：完全负重

ROM：可主动完成手指、拇指及腕关节的各平面的活动；继续尺偏、旋后旋前练习

肌力  继续手指、腕关节抗阻练习

功能性活动：可进行腕关节的负重。老年患者可拄助行器或拐杖

康复方案

注意事项：没有

ROM：上肢所有关节各平面的FROM；强调旋后及尺偏；

力量：手指、腕关节各组肌肉的渐进抗阻训练

功能性练习：受累肢体完全可完成生活所需活动

负重：可耐受负重

Colles骨折后遗症

退化性骨关节炎

关节活动度减少，尺偏及旋后

畸形，尤其是桡骨短缩

损伤后的长期水肿

定义与骨折分类

   胫骨平台骨折涉及胫骨近端或胫骨骺部，经常累及关节面，Schatzker分类为6型

损伤机制

胫骨平台骨折是强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷的结果。受伤过程中，股骨髁对下面的平台施加了剪切和压缩应力，可导致霹裂，塌陷，或两者共存。

年轻人多单纯霹裂，老年人多霹裂和塌陷

治疗

骨科治疗

对位对线: 任何骨折台阶>4mm,如果未复位,及其可能内翻或外翻畸形和关节不稳定增加关节退变.因此常切开复位内固定.

稳定:

    通过骨折复位和内固定，使骨折端稳定。

康复治疗

ROM

    恢复full ROM of the  knee/hip/ankle

Muscle strength

     quadriceps

     hamstrings

     sartorius and gracilis

     gastrocnemius

Functional goals

    正常步态和恢复站立相时关节稳定性

Expected time
of Bone healing and rehabilitation

骨折愈合预期：10—12周

    （骨折分型I 预期8周左右）

康复预期  ：14-20周

骨科治疗方式

非手术治疗:石膏托或铰链膝关节矫形器

     单纯霹裂,无明显位移,

      <3mm 塌陷,非负重区

       内外翻<10度

ORIF

     骨折移位明显,3mm以上塌陷伴关节不稳定

      内外翻>10度,

      合并关节不稳

外固定: 这里不讨论

骨科康复治疗及其分期

Weight bearing :NWB for 3 months

Rom

   早期的ROM是关键,减少疤痕形成,组织粘连和韧带僵硬.膝关节不施加内外侧应力下aROM和aROM,开始40-60度,一周后90度,CPM保持ROM,踝泵

 muscle strength

     无肌力训练,防止骨折片位移.疼痛一旦得以控制,gentle 踝无负荷等张肌力训练,sets of  gluteal

Functional activities

    患肢不负重下用助行器转移.

    患者先穿患侧裤子，后健侧裤子，避免对骨折  端产生应力

步态

    助行器下两点步态,上下楼梯顺序注意

Two weeks

Rom :继续aROM 和aaROM,0-90度

    如果没到90度,需要加强训练的强度和频率

     踝泵增加踝ROM和力量

Muscle strength

     股四头肌2周末开始isometric exercises预防废用性

     萎缩和稳定膝关节

     如果患者训练后疼痛,可能是训练中骨折点有应力

Functional activities

   指导患者在助行器下站立，转移，NWB

步态

    患者在助行器下两点步态

    老年人可以在助行器下足尖点地行走

Four to eight weeks

Rom : 0-90度至少90,

   6周末,gentle pROM如果预期目标未达到

    继续踝关节aROM和pROM

Muscle strength

     继续四头肌isometric exercises,

      开始腘绳肌isometric exercises

 Functional activities

   指导患者在助行器下站立，转移，NWB

步态

    患者在助行器下两点步态

Eight to twelve weeks

Rom:0-90度,如果没到预期目标,积极的关节活动度训练.包括aROM和pROM

Muscle strength

    gentle阻抗力量,循序渐进原则

    12周末可以作PRE练习

Functional activities

   如果骨痂形成充足,可以部分负重.患者仍需助行器

步态

    一旦开始负重,患者运动和负重逐渐增加,逐步摆脱助行器

Twelve to sixteen weeks

Rom: knee full extension 和至少90度屈曲,

Muscle strength

    继续增加肌力,鼓励患者用机器训练股四头肌和腘绳肌

    PRE逐步增加难度

 Functional activities

   丢弃助行器

步态

    恢复正常步态很重要,尤其站立相

骨小梁系统

•    传导分化股骨与髋骨之间的机械应力

股骨近端的血运

•    旋股内动脉发出支持带前动脉，后方的旋股外动脉发出支持带上动脉和支持带下动脉，圆韧带动脉。支持带位于股骨颈附近的滑膜所形成的支持带内，在关节囊返折处下方穿入关节囊，先在滑膜下下行走、然后进入骨组织。上支持带动脉是最主要的供血动脉，供应股骨头2/3血液，后下支持带动脉供应股骨头1/3血液。

股骨颈骨折 

损伤机制

•    老年人骨量流失，骨质疏松

•    低能量就能引起

•    年轻人多由高能量暴力引起

•    往往伴发血管损伤和移位

特殊问题

•   极易股骨头坏死

•   下肢深静脉血栓

•   老年人肺栓塞

•   下肢长度

•   Non-weight bearing

何时考虑全髋置换？

•   大于65岁

•   风湿性关节炎

•   关节面严重退变

康复目标

康复预期：15-30周

肌力

臀中肌，臀大肌，髂腰肌，内收肌群，腘绳肌

功能目标

屈髋90°，正常坐姿及步态

一周内

•    避免内收、内旋、屈髋<90

•    无负重

•    注意膝关节活动度

•    踝泵预防血栓

•    股四头肌和臀肌sets

•    内收枕

•    两点步态

第二周

•    无负重

•    如下肢肿胀需抬高患肢

•    C-a-m防止关节囊挛缩

•    马桶需抬高

4到6周

•    早期骨痂生成

•    稳定骨折可耐受部分负重

•    屈髋达到90°

•    各方向SLR

•    避免内收过中线

8到12周

•    骨折线消失，原始骨骺线形成

•    可忍受负重

•    渐进抗阻训练

•    12周后可等速力量训练

•    屈髋应达到日常生活需要

12到16周

•    应可忍受负重

•    脱离附具可自由转移体位

•    注意因肌力不够导致的不良步态

粗隆间骨折

损伤机制

•    老年关节炎患者跌倒易发生

•    高能量暴力骨折常合并股骨干骨折

康复目标

康复预期：15-20周

肌力

臀中肌，臀大肌，髂腰肌，腘绳肌

避免早期内收肌群训练

功能目标

早期负重，正常坐姿及步态

一周内

•    术后早期可忍受负重（重建良好）

•    注意膝关节活动度

•    踝泵预防血栓

•    股四头肌和臀肌sets

•    主动髋膝活动度训练（屈伸内收外展）

•    马桶需垫高

第二周

•    如粉碎严重骨折可开始15%负重

•    屈髋屈膝练习

•    加强股四头肌、臀肌、腘绳肌等长肌力练习

•    步行需助行器

•    避免完全负重

4到6周

•    早期骨痂生成

•    避免选择骨折处（髋内外旋）

•    稳定骨折可耐受负重

•    各关节全rom

•    如有肌肉萎缩，a-arom

•    等长抗阻肌力训练

•    鼓励自主ADL

8到12周

•    骨折线消失，原始骨骺线形成

•    可完全负重

•    渐进抗阻训练

•    加强髋膝力量训练（等速）

•    屈髋应达到日常生活需要

12周后

•    如患肢变短，可加高鞋垫

•    注意因肌力不够导致的不良步态

•    平衡差需使用拐杖或助行器

不同之处

•    股骨颈骨折：

   除THR，其他手术方式都是避免早期负重，防止股骨头缺血坏死

•    粗隆间骨折

   鼓励早期负重，全关节ROM

经关节骨折：累及距下关节、跟骰关节；

不涉及关节骨折：单纯骨折、跟骨结节撕脱，多累及跟腱

损伤机制：常由于一个突然的、高暴力的力作用在足跟上，例如摩托车祸，从高处坠落

1.康复目标——关节活动度

         以上是指正常人的平均角度

         正常步态至少需要10°背屈

         踝关节骨折后背屈活动度会有所减小

2.康复目标——肌肉力量

         踝足跖屈肌群：腓肠肌 比目鱼肌 胫后肌 屈趾长肌 屈母长肌

         踝足背屈肌群：胫前肌 伸母长肌 伸趾长肌

         足外翻肌群：腓骨长肌 腓骨短肌

         足内翻肌群：胫前肌 胫后肌

3.康复目标——功能性目标

         恢复损伤前的功能性步态

预期骨折愈合时间：8～12w

预期康复时间：12～16w，非手术治疗12～18w

治疗方法：

1.切开复位内固定：

适应症：骨折大部分经关节，累及距下关节，跟腱

注意：1.软组织条件不好，延迟手术

      2.手术争取一个月内进行

      3.未能及时手术者，晚期进行跟骨截骨及距下关节融合

      4.内固定后石膏固定8w

2.石膏：多用管形

适应症：单纯关节外骨折，无明显移位，未累及跟腱，固定12～16w，早期肿胀明显

骨折的特殊考量：

         年龄

         关节涉及

         位置

         开放性骨折

         肌腱及韧带损伤

术后1d～1w

         注意：除切开复位内固定之外固定是不牢固的。避免被动活动

         关节活动度：主动的趾间，跖趾关节、膝关节活动，在打石膏之前，不要活动踝关节、距下关节，除非固定非常牢固

         肌力

         无踝、足的力量练习，可忍受的股四头肌等长收缩

         功能性活动

         使用辅助具无负重的转移或步行

         负重

       不负重

术后2w

         注意：除切开复位内固定之外固定是不牢固的。避免被动活动

         活动度

         坚固的固定与非牢固的固定：都可以跖趾关节活动

         肌力

         牢固固定：踝背屈、跖屈、内外翻等长收缩

         功能性活动

       使用辅助具无负重的转移或步行

         负重

       无负重

术后4～6w

         注意：所有跟骨骨折都不能负重

         活动度

   牢固固定：踝背屈、跖屈、内外翻

   非牢固固定：跖趾关节活动

         肌力

   牢固固定：踝跖屈、背屈、内、外翻的等长、等张练习 继续股四头肌力量练习

   非牢固固定：无

         功能性活动

牢固固定可开始趾尖负重转移

         负重

     稳定的：趾尖负重过度到部分负重

     无移位的腓骨远端骨折：可忍受的负重

6～8w

         注意：无被动活动

         活动度

         牢固固定：踝、距下关节各个平面的主动、被动、主动辅助活动

         非牢固固定：踝、距下关节的主动、主动辅助活动

         肌力

         牢固固定非牢固：踝关节跖屈、背屈、内翻、外翻的等长练习

         功能性活动

         牢固固定：用辅助具部分负重转移或步行

         非牢固固定：无负重转移

         负重

       牢固：部分负重

       非牢固：不负重

稳定者半年内避免剧烈运动

预后：关节退行性变，创伤性关节炎，跟骨塌陷，关节僵硬，跟骨结节滑囊炎，跟腱挛缩

         关节外的骨折（外踝骨折）

         6～10周

         关节内的骨折（双踝、三踝或内踝骨折）

         8～12周

踝关节骨折后考虑的主要因素

         年龄

         全身疾病

         关节涉及

         骨折类型

         是否开放性骨折

         骨筋膜室综合征

         合并损伤

康复过程中需要考虑的问题

体格检查：毛细血管充盈 感觉检查 评估被动踝跖屈背屈角度 有无神经损伤 肿胀 疼痛 局部皮温 皮肤状况

危险：足背、胫骨骨筋膜室综合征 肿胀 局部麻痹 是否感染

负重：单纯腓骨远端骨折可早期负重 其余所有骨折6周内免负重

术后1d～1w

         关节活动度

         坚强固定的骨折：跖趾关节、膝关节主动活动，踝关节无活动

         非坚强的固定：跖趾关节的活动，踝、膝关节无活动

         肌力

         无踝、足的力量练习，可忍受的股四头肌等长收缩

         功能性活动

         使用辅助具无负重的转移或步行

         负重

       不负重 除无移位的腓骨远端骨折可忍受的负重

术后2w

         注意：患者打长管石膏或者外固定都是不稳定的

         活动度

         坚固的固定：跖趾关节、膝关节的主动活动 无踝关节的活动

         非牢固的固定：跖趾关节活动 无膝、踝关节活动

         肌力

         牢固固定：趾、踝背屈、跖屈等长收缩 无抗阻练习

         非牢固性骨折：无力量练习

         功能性活动

       使用辅助具无负重的转移或步行

         负重

u       无负重 除了腓骨远端稳定性骨折 牢固固定的骨折可趾尖负重

术后4～6w

         注意：不稳定的骨折继续以石膏固定 稳定的骨折可取下石膏

         活动度

   牢固固定：跖趾、踝、膝关节的主动活动

   非牢固固定：跖趾关节活动 踝、膝制动

         肌力

   牢固固定：踝跖屈、背屈、内、外翻的等长、等张练习 无抗阻练习 继续股四头肌力量练习

    非牢固固定：支具内温和的踝跖屈、背屈的等长练习 无抗阻练习 继续股四头肌力量练习

         功能性活动

   X线显示无愈合：无负重转移或步行

   X线显示愈合：使用辅助具部分负重

         负重

     无愈合：不负重

     稳定的：部分负重

     无移位的腓骨远端骨折：可忍受的负重

6～8w

         注意：不稳定的骨折继续以石膏固定 稳定的骨折可取下石膏

         活动度

         牢固固定：踝、距下关节各个平面的主动、被动、主动辅助活动

         非牢固固定：踝、距下关节的主动、主动辅助活动

         肌力

         牢固固定：开始踝关节跖屈、背屈、内翻、外翻的抗阻练习

         功能性活动

         X线显示无愈合：趾尖到部分负重下转移或步行

         X线显示愈合：使用辅助具部分到完全负重

         负重

       部分到完全负重

可能带来的问题

         关节退行性变

         创伤性骨关节炎

         关节不稳

         复杂的局部疼痛综合征/Sudeck萎缩

         踝关节肿胀

         关节僵硬、步态失调

定义与骨折分类

涉及股骨远端或干骺，这个区域包括股骨远端8－15cm，骨折经常累及关节面。

骨折分型 

损伤机制

年轻人

      多为高能量暴力引起，例如车祸，通常伴随其他损伤

老年人

       通常是低能量外伤引起，少伴随其他损伤

股骨远端的解剖学特点：

髁上肌腱、韧带→复杂应力传递系统

腓肠肌起点位于髁后方

交叉韧带位于髁间窝

腘肌腱入外髁

髁的侧面是关节囊、韧带的起点

髁的后面是重要血管、神经

下肢力线的维持

常见的伴随损伤：

软组织损伤

血管损伤　　          １／３

神经损伤　　          １％

膝韧带损伤　          ２０％

半月板损伤、软骨骨折  ８-１２％

常见的伴随损伤

骨组织损伤

胫骨平台骨折（内、外翻应力）

胫骨干骨折（粉碎或开放）

髌骨骨折　        １５％

股骨颈、髋臼骨折

膝关节后脱位     ４０％伴血管损伤

治疗目标
手术治疗目的：

恢复股骨长度、对线

纠正旋转移位

重建关节面：关节面台阶小于1 mm to 2mm

有效固定:骨折端有效稳定

康复目标

ROM

Muscle strength

提高和恢复以下肌肉力量

股四头肌肉（quadriceps）

腘绳肌(hamstrings)：

大收肌Adductor magnus

腓肠肌Gastrocnemius

功能目标：

正常步态，达到适当的坐姿

Expected time
of Bone healing and rehabilitation ：

骨折愈合预期：12—16周

康复预期    ：15-20周

骨科治疗方式

髓外固定

   CBP DCS

   解剖钢板

   LISS

 髓内固定

   GSH

骨科治疗方式

Casting or traction

    仅仅对于严重粉碎性骨折或手术有高风险患者。

    保守治疗之并发症：骨不愈合，内外翻畸形，旋转畸形等。

    这里不讨论。

治疗：骨科与康复注意事项

1体格检查：肿胀、疼痛、感染等

2、危险因素：骨筋膜间室综合征、静脉血栓

3、X-Ray:

4、负重：NWB for three months

5，关节活动度：

6、肌力:

7、功能活动:

8、步态：好脚上天堂，坏脚下地狱

骨科康复治疗及其分期

Early to immediate

Day one to one week

Rom : 温柔的主动ROM- knee, ankle, hip

      如果内固定不坚强，避免PROM

      鼓励患者膝关节full extension和屈曲60到90度

      依从性差的患者，支具保护

Muscle strength

     无肌力训练，防止肌肉牵拉骨折片引起骨折端位移

Functional activities

   指导患者在助行器下站立，转移，NWB

   患者先穿患侧裤子，后健侧裤子，避免对骨折端产生应力

步态

    患者在助行器下两点步态

    上下楼梯：好脚上天堂，坏脚下地狱

Two weeks

Rom : 继续aROM to the hip, knee, ankle.

    如果内固定坚强，踝关节aaROM。避免关节僵硬及活动功能受限

   鼓励患者膝关节full extension和屈曲60到90度

Muscle strength

     Gluteal sets\the hip musculature isometric ex

     如果患者仰卧，完全伸直膝，可以isometric ex，

     这样可以避免肌肉对骨折片的牵拉以引起骨折位移

     SLR以增强古股四头肌力量。

Functional activities

   指导患者在助行器下站立，转移，NWB

   患者先穿患侧裤子，后健侧裤子，避免对骨折端产生应力

步态

    患者在助行器下两点步态

    上下楼梯：好脚上天堂，坏脚下地狱

Four  to eight weeks

Rom : 继续aROM to the knee. full extension和屈曲60到90度,>90度

   如果骨折稳定,膝关节gentle aaROM 

   继续髋，踝full ROM

   鼓励患者膝关节full extension和屈曲60到90度

   Stool-scoot exercises

Muscle strength

     四头肌、腘绳肌isometric exercises ,ankle 和 gluteal isometric

Functional activities

   指导患者在助行器下站立，转移，NWB

   患者先患侧穿裤子，后健侧裤子，避免对骨折端产生应力

步态

    患者在助行器下两点步态

    上下楼梯：好脚上天堂，坏脚下地狱

Eight to twelve weeks

Rom:膝关节aROM and aaROM ,>90度，

   如果膝关节有任何的僵硬，gentle pROM

   水疗法有助于促进ROM训练

Muscle strength

    患者应该继续isometric提高四头肌和腘绳肌

    等张肌力训练允许开始

    repetitive isotonic ex 增加力量和ROM

Functional activities

   指导患者在助行器下站立，转移，NWB

   患者先穿患侧裤子，后健侧裤子，避免对骨折端产生应力

步态

    患者在助行器下两点步态

    上下楼梯：好脚上天堂，坏脚下地狱

Twelve to sixteen weeks

Rom:骨折端稳定，如果膝关节僵硬，可pROM

    aaROM指导患者可耐受疼痛训练，full ROM

    水疗法可以帮助ROM训练

Muscle strength

    患者应该继续isometric提高四头肌和腘绳肌，腓肠肌isometric,等张肌力训练继续

    PRE和等速肌力开始，full ROM肌力训练

Functional activities

   患者用助行器下可负重转移。

步态

    指导患者可耐受负重行走，有Toe-touch

     partial weight bearing逐渐过渡到FWB,助行器可有逐步由crutches to canes to none

赤日炎炎，骄阳似火，上海康复医疗队一抵达成都后，便兵分两路，一路奔赴四川德阳中西医结合医院，另一路开赴四川省骨科医院。蔡斌医师战前领命担任省骨科医院医疗组组长一职，与另外5名医疗队员一起迅速的投入了这场空前的康复医疗援助工作中。

四川省骨科医院地震伤员康复中心收治伤员100名左右，每日不断有新病患陆续转至该院，当地又相当缺乏医务人员，平均一位中医师、一位治疗师和实习学生要完成逾20名患者的病历书写，康复治疗和治疗记录等等所有的日常工作，因此上海康复医疗队的助援力量无疑缓解了当地极重的康复医疗压力。

由于该院为中医骨伤医院，康复中心的治疗方式以中医骨伤治则为主，针灸推拿是其主要的治法，缺乏重要的现代骨科康复技术。针对当地诊治现状，蔡斌医生在到达后的第一天便将伤员分类统计，对医疗队员迅速分工协作，展开了及时、有序、有效的康复援助工作。每天负责查看诊治伤员，完成查房、康复评估、制定治疗计划，另外还要示范并指导开展关节松动术和肌肉能量训练等现代康复治疗技术，对骨科常用的物理治疗如超声波也进行了治疗参数的规范等等。对一些疑难患者，他每天亲自治疗。每天无论在治疗大厅还是在办公室都能见到他与当地医务人员和伤员们一起并肩作战的身影。

结束白天忙碌的工作后，蔡斌医生还利用晚间休息时间，组织医疗队员一起进行疑难病历讨论，对当地医务人员进行康复培训和讲座。两次有关关节松动术的培训受到当地康复同仁的普遍好评，每次课后的中西医手法理论与实践的激烈争辩成了众多培训课程中的焦点与热点问题。

另外还协助省骨科医院的康复同仁们一起开办了一期由四川省中医药学会主办省骨科医院承办的《地震伤员康复技术学习班》，并在会上做了题为《等速测力计在骨科康复中的应用》的报告。为了这些工作，他经常埋首在电脑前至深夜，精心的准备与富有激情的演讲给当地医务工作者留下了深刻的印象。在当地医务人员的盛情要求下，临别前他做了最后一次演讲——ACL自体重建术后康复。演讲结束，蔡医生是如此的不舍，他舍不得这个多少夜晚他曾经挥洒过汗水与激情的讲台，舍不得台下那些与他并肩作战，风雨同舟的康复同仁，更舍不得那些朝夕相处的地震伤员们。

虽然诊治病人任务繁重，工作强度极高，但蔡医师凭借自己在专业上的睿智，工作中的细致，服务中的热忱，尽心尽力地为灾区伤员康复的治疗工作积极地奉献自己的力量。

    2008年5月28日，这个令人难忘的日子，就在那天，我院骨科接收了13名四川汶川地震伤员。骨科立刻紧急调动了一个病区开设为四川灾民病区，积极为灾区伤病员展开急救行动，在骨科医生的奋力抢救下，13名伤员的生命体征都得到了控制。整个科室都处于备战状态，一个又一个病例讨论，一次又一次病员探望，尽我们所能，给患者带来及时有效的治疗。灾区患者术后康复工作在负责人蔡斌医生的统筹下，积极地展开了。在人手紧张的情况下，蔡医生特意抽调一名康复治疗师——吕海生专职负责灾民的康复医疗工作，在康复过程中，与骨科医师通力协作，全力展开骨科康复工作。在治疗中，吕治疗师及时和患者沟通，了解他们的工作，生活，确定他们的康复目标，制定完善的康复计划，在进行积极的临床康复治疗的同时，还注重对患者及其家属进行心理辅导。在那段时间，我们康复部带给患者的不仅仅是专业的骨科康复，还有浓厚的亲情，使灾民患者有一种回到家的感觉。

    九十多岁的老奶奶蒋良方右肱骨近端骨折，右尺桡骨骨远端骨折，老人前臂做了内固定手术，肩部保守治疗，在和戴教授朱主任孙主任等骨科专家讨论后，我们尽早介入了康复锻炼。转眼一个多月过去了，老奶奶的右上肢可以很好的活动了，老奶奶回四川前，拉着我们手，亲切地说：“你们以后可要来都江堰耍嘛”。13位灾区患者都得到了及时的康复治疗，他们恢复得很好，现在绝大部分人都已经回到了家乡，在这里祝愿他们早日重建家园，恢复生产，重返社会！

    在此期间，我们康复部还有幸和中科院合作为灾区伤员编写了一份关于伤后康复的宣传册，据悉，这份宣传册已印刷成册，数万册载着专业康复知识与我们的一份心意的小册子已送往灾区，并在受到了灾区伤员的好评与赞扬。

    在这次抗震救灾中，体现出前所未有的对康复的重视，这说明我国的康复正向国际接轨！中国康复研究中心先后几批派往一线的医疗人员，包括了脑损伤、截肢、截瘫、心理、社康、假肢矫形、康复护理等多个康复医疗专业。他们做了大量具有针对性的工作，帮助受伤人员进行康复训练，并对个别伤员进行了重点的康复训练。获悉，近日蔡医生就要奔赴四川，为灾后受伤的灾民进行康复指导与治疗，蔡医生舍小家为大家为人民，奔赴前线，面对灾民，唯一的信念就是尽可能改善灾后伤员的功能，提高伤员的生活质量，面对灾后康复，蔡医生不曾犹豫，不曾迟疑，不曾退缩过，誓将康复进行到底！到前线为同胞服务！在这里，我们祝他一路顺风！