标签： 骨折  康复 

前言：

继去年组织全体组员学习肌动学与关节松动术，今年我们在复习肌动学的基础上，开展了骨折康复专题的学习。4位PT分工负责，每个人轮流在每周四下午的科内业务学习时间就关节肌动学及骨折康复展开研讨。此次的骨折康复学习我们使用的教材为科室藏书之一，treantment & rehabilitation of fractrues

 

Distal humeral fractures treatment and rehabilitation

肱骨远端骨折处理及康复

演讲人：方仲毅

 

•    肱骨远端解剖

•    骨折分类

•    损伤机制

•    固定方式

•    康复方案

•    常见问题

肱骨远端解剖

 

损伤机制

Intraarticular fractures  关节面骨折

•    主要是肘关节的直接外力暴力

•    接触点和接触角度的不同造成不同的内外髁的骨折

•    沿尺骨长轴到达肱骨滑车的暴力造成髁间的劈裂

 

Extraarticular fractures  非关节面骨折（髁上骨折）

•    跌倒时肘关节在微屈或伸直位，手掌先着地，暴力自地面向上经前臂传导至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上方，由上而下的身体重力将肱骨干推向前方，而造成伸直型骨折。骨折严重移位时，容易损伤肱动脉和神经。

•    跌倒时肘关节在屈曲位，肘尖先着地，暴力由肘后下方把肱骨髁推向前上方，造成屈曲型骨折，很少并发血管、神经损伤。 

 

肱骨髁上骨折

•    关节面外关节囊外骨折

•    常见于儿童

•    90%伸直型，屈曲型，粉碎型多见于成年人

•    肿胀加骨折移位易发骨筋膜室综合征

•    常伴有血管神经损伤

•    常继发肘内翻畸形

•    多非手术治疗

肱骨内上髁骨折

•    关节面外关节囊外骨折

•    前臂屈肌和旋前肌的起点

•    因关节囊和旋前肌有撕裂，内侧软组织易形成疤痕，影响肘关节活动

•    尺神经沟易形成疤痕和骨痂，引起尺神经炎

 

肱骨髁间骨折

•    关节面骨折

•    摔倒时肘关节屈曲，肘后直接着地，鹰嘴突冲入两髁之间，造成劈裂骨折

•    分为Y型和T型

•    常伴有关节囊和软组织大面积撕裂，极易关节僵硬，对康复造成挑战

 

治疗目标

手术目标

•    关节面的复位（提携角，防止创伤性关节炎）

•    骨折复位后关节的稳定性

康复治疗目标

•    关节活动度(肩肘关节活动度和提携角）

•    关节附近肌肉肌力

•    保持病人基本生活自理

 

骨折恢复预期时间

•    8到12周

•    当开放骨折或行切开复位内固定术后，骨折愈合时间将延迟

 

康复需介入时间

•    12到24周 

 

 

不同的骨折固定治疗方式

•    Cast or posterior splint石膏夹板固定

•    Percutaneous pinning with cast or splint  克氏针固定后石膏夹板固定

•    Open reduction and internal flxation        切开复位内固定

•    External fixation外固定

•    Skeletal traction骨牵引

  

Cast or posterior splint
石膏夹板固定

•    适用于无移位骨折或复位后稳定骨折

•    保留提携角

•    于屈肘90°正中位用颈腕带悬吊固定

•    无移位骨折固定3周后在指导下行rom锻炼4-6周

•    复位后固定需4-6周制动，x-ray复查骨枷形成后才可开始康复锻炼

 

 

Percutaneous pinning with cast or splint 
克氏针固定后石膏夹板固定

•    用在儿童骨折患者多于成人

•    适用于肱骨远端非关节面骨折

•    克氏针固定4-6周

•    取针后影像学证实骨折牢固后可在指导下康复锻炼

  

Open reduction and internal fixation       

切开复位内固定

•    提供应力遮挡

•    骨折一期愈合

•    适用于关节面内骨折和关节面外骨折复位后不稳定者

•    如植入物固定在尺神经沟处需做尺神经移位术

 

External fixation外固定

•    伤口开放严重污染时

 

Skeletal traction骨牵引

•    当复位后不能取得良好复位

•    为手术前争取正常骨长度和排列

•    高于头顶位固定

•    牵引后需再石膏夹板固定

  

骨折后特殊问题

关节活动度的丧失

•     复位不全

•     骨化性肌炎（早期prom？）

•     疤痕

 

年龄

•     老年人易关节僵直

•     关节炎使得内固定牢度降低

•     创伤性关节炎

 

愈合不良

•     异常成角恢复易损伤神经

 

 

关节脱位或韧带损伤

•     肱骨滑车脊骨折=脱位

•     常合并韧带和关节囊损伤

 

开放骨折

•     软组织需更久恢复

•     康复治疗更久

 

尺骨鹰嘴骨切割后延迟或不愈合

•     张力带或螺钉内固定

•     张力带提供压应力

•     避免单独螺钉内固定

 

 

合并损伤

神经损伤

•    尺神经损伤最常见

•    手术必须小心处理

•    手术后造成的神经症状需立即探查

 

血管损伤

•    肱动脉损伤常见于髁上和双髁骨折

•    继发缺血性肌萎缩

  

术后不同时期的康复

两周内

•    注意疼痛，肿胀，感觉异常，手指活动

•    术后4天仍肿胀需取下夹板

•    防止骨筋膜室综合症

•    避免负重

•    手指和掌指关节主动活动

•    肩部钟摆运动，避免肩内外旋

•    手指的屈伸外展内收肌力练习

•    上肢悬吊

•    健侧手负责日常生活

•    避免PROM以防止骨化性肌炎

两周内

石膏夹板固定/克氏针固定

•    避免肘关节活动

•    手指主动活动，肩部钟摆，避免肩内外旋

 

切开复位内固定

•    3-5天后，各关节主动活动（固定牢固）

•    锻炼后支具和后侧石膏加以保护

•    避免肩内外旋

•    如骨质不好，需固定，但易发关节僵直

  

2-3周

•    注意疼痛，肿胀，感觉异常，手指活动

•    持续的肿胀易发压迫性神经肿胀

•    手指和掌指关节主动活动

•    肩部钟摆运动，避免肩内外旋

•    如手指肿胀增加向心性按摩

•    增加手指肌力练习

•    避免负重

•    避免PROM以防止骨化性肌炎

 

2-3周

石膏夹板固定/克氏针固定

•    如稳定骨折，肘关节可耐受Arom（2-3周）

•    如复位骨折，肘后保护下练习大于90°屈肘

•    避免肩膀与前臂旋转

•    伸型的髁上骨折需绝对制动

 

切开复位内固定

•    增加AROM避免关节僵直

•    避免PROM以防止骨化性肌炎

 

 

4-6周

•    检查肘关节rom和关节僵硬程度

•    前臂的等长运动，肩部钟摆运动

•    避免肩内外旋

•    增加抓握肌力练习

•    指导患者回家后继续锻炼

•    避免负重

•    避免PROM以防止骨化性肌炎

  

4-6周

石膏夹板固定=克氏针固定

•    X-ray显示骨折复位牢固，开始监护下ROM练习

•    克氏针去除，除锻炼外需佩戴护具

 

切开复位内固定

•    各关节主动活动（固定牢固）

•    锻炼前热疗改善关节僵硬

•    增加屈伸练习避免关节僵直

  

8-12周

•    检查肘关节rom和关节僵硬程度

•    开始部分负重，3个月后可全部负重

•    PROM结合AROM

•    PROM引起骨化性肌炎的可能性减小

•    关节僵硬可增加热疗

•    ADL功能性锻炼

•    当X-ray显示骨折愈合，去除支具

 

骨折后遗留问题

•    无论关节面或非关节面骨折，ROM的丧失都是常见的。原因有关节囊挛缩和骨化性肌炎等

 

•    伸直受限较屈曲受限更容易被忽略

 

•    关节囊挛缩和骨化性肌炎都需要再次手术松解切除。骨化性肌炎在一年左右成熟后才能再次手术

 

•    关节活动受限后往往很难再达到良好ROM

 

•    术后适当的康复治疗是防止以上问题的最好办法